免費笑容分析
您必須滿18歲,我們會為您做個免費的笑容分析
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權泓牙醫診所會用以下電話回覆您有關牙齒的疑惑或問題,但不會騷擾您或是造成您的困擾,
也不會擅自將您的個人資料提供給第三者,或作為其他目的之用.
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  • 免費的笑容分析表單
  • 1.姓名
  • 2.性別
  • 3.電話
  • 4.郵遞區號
  • 5.地址
  • 6.Email
  • 7.大笑時可以看到上排幾顆牙齒?
    (請站在鏡子前大笑)
  • 8.你對你的笑容滿意嗎?
    滿意 不滿意
  • 9.形容一下你牙齒的顏色?
    很白 很黃 灰灰的
  • 10.你牙齒的顏色均勻嗎?
    YES NO
  • 11.你的門牙有任何的缺陷嗎?
    YES NO
  • 12.有補的東西或假牙看的出來嗎?
    YES NO
  • 13.牙齒看起來歪歪的嗎?
    YES NO
  • 14.牙齒間有縫隙嗎?
    YES NO
  • 15.笑的時候會看到很多牙齦嗎?
    YES NO
  • 16.你喜歡笑的時候所看到牙齦露出來的量嗎?
    YES NO
  • 17.其他有關你笑容的意見:
  • 驗證碼

    驗證碼圖

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